进阶宝典！如何有效利用OLIF间接减压治疗腰椎管狭窄症
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腰椎管狭窄症是指原发或继发因素造成的椎管结构狭窄，以间歇性跛行为主要特征。当症状严重，影响日常生活时，需要及时手术治疗。
常见的手术方式为后路椎板切除减压、神经根减压。OLIF手术（斜外侧椎间融合术 oblique lateral interbodyfusion），是一种微创腰椎椎间融合术，其创伤小、疗效优良的特点深受广大脊柱外科同道的喜爱。
对于腰椎管狭窄症患者来讲，理论上OLIF手术能够间接减压，增大椎管内的有效容量。但存在一些特殊情况的患者，仍需要仔细斟酌。
首先来看湘雅二院王冰主任收治的一例病例：
患者诊断为腰4-5椎管狭窄、双侧侧隐窝狭窄、同节段黄韧带肥厚，在外院接受标准的OLIF手术。
令人遗憾的是，术后患者症状不缓解，且髋部疼痛症状加重，右下肢小腿外侧新发疼痛症状，伴有右下肢麻木加重，术后康复理疗及针灸治疗后，症状无缓解。
术后专科查体：跛行步态，脊柱及下肢外观无明显畸形。腰椎屈伸及旋转活动范围受限，腰4/5棘突及椎旁有压痛，双直腿抬高试验及加强试验（-），右侧跟臀试验（+），右侧梨状肌紧张试验（+），右侧腹股沟中点压痛明显，右侧“4”字征阳性，右侧髂径束紧张试验（+），右侧臀大肌，臀小肌及梨状肌诸盆骨带肌群广泛压痛明显，右下肢足背皮肤浅感觉及针刺觉较左侧减退，肌力V级，踇背伸肌群肌力IV级。双侧足背动脉波动可扪及且对称，肛周感觉及反射正常，病理反射及脑膜刺激征未引出。
患者术前影像
术后复查影像
术后横断面CT
王冰主任给予翻修手术，术中探查发现，螺钉没有问题，但是L4-5的侧隐窝狭窄、神经根受压。重新给予减压和延长固定后，患者恢复良好，疼痛症状消失。
想必上述病例使我们对OLIF间接减压是否有效有了一个新的认识，有些患者不适合接受OLIF治疗。
那么在下文中，我们就针对“OLIF间接减压是否有效”和“如何评价OLIF间接减压是否有效”这两个问题进行讨论。
# OLIF间接减压是否有效？
OLIF手术前后的影像资料对比
2、骨性侧隐窝狭窄
但是下面的这一例77岁男性患者，他的腰椎核磁显示腰4-5退变性滑脱，有侧隐窝狭窄以及腹侧椎间盘突出，使用单纯的标准OLIF手术，在术后6月随访时，椎管面积恢复良好。
从影像学来看，患者的情况恢复良好，但是患者的实际状况和影像学却存在一定的差异。对于这种骨性的侧隐窝狭窄，进行OLIF术可能不太合适，存在一定的争议。
腰椎管狭窄伴侧隐窝狭窄
骨性侧隐窝狭窄
3、软性侧隐窝狭窄
同时有文献报道，对于软性的侧隐窝狭窄，如黄韧带肥厚，行OLIF手术后，短期内没有太大的变化，在长期随访中，狭窄部位塑性良好。
软性侧隐窝狭窄
在1月随访时没有显著变化
10年随访时塑性良好
4、总结
通过上述的几个病例，我们总结OLIF间接减压的有效条件：
1.患者的椎间隙高度、椎间孔是正常的；
2.软性的椎管狭窄；
3.脊髓神经腹侧软性压迫。
这些是OLIF治疗腰椎狭窄症有效的前提条件。而对于一些特殊的情况，如侧隐窝狭窄、脊髓神经背侧压迫、节段差异等，目前我们不知道侧隐窝狭窄到什么程度时不能进行OLIF手术，不同的节段手术疗效是否不同，这些问题仍需要进一步的研究。
# 如何评价OLIF间接减压是否有效
1、临床判断
当患者术前疼痛以腰痛为主，或腿痛在休息后可以缓解50%以上，此时进行OILF手术会有一些把握。
对没有把握的患者，可以分两期，做OILF手术后患者的缓解情况，再决定是否需要后路辅助的椎弓根内固定或者后路的减压手术。
2、影像学判断
术中做一个椎管的造影（以狭窄＞50%则后路减压），作为术中OLIF后即刻减压效果的评判。
术中椎管造影
通过术中影像发现，OLIF手术有成功的案例，也有失败的案例，见下图。
OLIF成功病例
OLIF失败病例
此外，如果不能做椎管造影，高通量的CT扫描也是一种有效的方法，此方法可以3D骨和软组织成像，非常精细，但是价格昂贵。
3D骨和软组织成像
3、同行经验
举例说明，中国医师协会骨科分会的吴增辉教授认为，根据MR测量椎间孔容积增加23.7%，中央管容积增加33.1%，无先天性狭窄及MRI严重狭窄、休息时腰腿疼减轻≥50%，能够达到“有效减压”。
上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科的吴文坚教授认为，OLIF手术能够有效改善腰椎椎间隙高度、椎间孔高度和椎管横截面积，同时可以明显改善腰椎滑脱和脊柱侧弯畸形，对于腰椎间孔狭窄和侧隐窝狭窄引起的下肢疼痛，间接减压效果满意，而对于中央椎管狭窄和腰椎间盘中央型突出/钙化患者，持相对谨慎的态度。
这些都是各位前辈在日常实践中积累的丰富经验，非常值得学习！
首先，OLIF手术治疗腰椎管狭窄的疗效是值得肯定的，但是仍要注意一些特殊的腰椎管狭窄患者，如侧隐窝狭窄、脊髓神经背侧压迫等。这些患者使用OLIF手术可能效果欠佳，而目前相关的研究比较少，仍属于盲点。
那对于广大脊柱外科同胞来说，最好的方法就是把握在上文中介绍的OLIF适用条件，正确判断患者术后疗效，如果患者OLIF术后症状不缓解，可行二期的后路减压手术，并将积累的经验发表在期刊上供大家一起学习
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作者 | 王冰 中南大学湘雅二医院
编辑 | 王自强 南阳市中心医院骨一科
策划 | 唯医骨科-平台运营部干货 | 胫骨高位截骨，治疗膝骨关节炎的十问十答（建议收藏）
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